Recurrent benign metastasizing leiomyoma

발표자 : 한국남 (가천의대 길병원)

Moderator: 나국주 (전남의대 화순전남대학교병원)

Moderator (나국주)

예, 환자 코스뿐만 아니라 질환에 대해서도 간략하게 잘 요약해 주셨습니다.

지금 Mass가 많이 남아있고 내가 어떻게 해야 할지 걱정이 되는 case인 것 같은데 먼저,

이 환자 진료, 진단하고 치료하는 과정 중에서 코멘트 하실 분이 계시면, 문제점에 대해서

질문해 주시기 바랍니다.

질의 1. 조덕곤 (가톨릭 성빈센트병원)

내용이 아주 특이한 case에 대해 잘 들었는데요. 여기 보면은 mass excision하는 과정 중에 타목시펜 에 대해 들었는데요, 산부인과에서 cancer 수술 후와 breast cancer 수술 후에 쓰는 것 같은 데 basic 원리는 무엇인가요? 혹시 leiomyoma에 대해서도 타목시펜 치료가 효과가 있었는 지 궁금합니다.

연자 (한국남)

Uterine leiomyoma에 대해서는 정확하게 말씀드리긴 어려울 것 같지만 lung leiomyoma에 대해서는 일부에서 효과가 있었다고 하는 보고도 있습니다. case report에 대해서나 f/u한 case에서는 안 쓴 case가 대부분이었고요, 우리나라 증례보고 한 것에서도 특별히 치료한 경우는 없었습니다. 일부 외국에서는 몇몇 case에서 효과가 있을 수 있다고 하지만 뚜렷하진 않은 것 같습니다.

질의 2. 백효채 (강남세브란스)

이런 경우엔 PET- CT를 찍어보면 어떻습니까?

연자 (한국남)

PET에 대해서도 연구한 논문이 있는데요, 이런 경우 PET을 찍을 수는 있겠지만 이런 질환에서, PET에서는 별로 진단적인 것을 얻기 힘들 것 같습니다.

질의 3. 박승일 (서울아산)

처음에, 몇 개 없고 작았을 때 그때 그걸 떼볼 생각을 안 했습니까? 첫 x-ray에 보면 그 때는 몇 개 없고 작았지 않습니까? CT에서?

Moderator  (나국주)

첫 사진을 보면 전부 complete resection을 한 건 아니었죠.

연자 (한국남)

98년도 처음 LULobectomy할 당시 사진에서는 LUL에 있었고, RLL에 tiny한 nodule이 하나 있어서, RLL lesion은 observation 했던 것 같습니다. 2001년도 CT에서도 약간 커지고 f/u만 했던 것 같습니다. 2004년도 까지 지켜보다가 숫자도 늘고 조금씩 커지니까 거기서 biopsy를 했습니다.

Moderator (나국주)

Report에 보면 안 가는 데가 거의 없던데요, heart도 가고 skull base, spine, spine-cord까지 상당히 복잡한 전이를 보여주는데 우리나라 case에는 lung 에 가는 것만 있는 걸로 나와 있나요?

연자 (한국남)

대흉회지에 보고된 것만 찾아봤는데요, 대부분 lung biopsy만 한 case였고,

한 case는 자궁근종이 같이 발견된 case 였습니다.

질의 4. 최주안 (중앙대학교)

보통 제가 알기로 자궁근종 같은 경우는 폐경 되고 나서 사이즈가 점점 줄어드는 경우가

대부분인데, 이 환자는 폐경이 된 상태인지 아니면 아직도 생리가 남아있는지요?

연자 (한국남)

2001년 f/u할 당시는 폐경이 안된 상태 였고요 지금, 50대 이고, 이번에 제가 이번에 봤을 때는 폐경이 된 것으로 알고 있습니다.

Moderator (나국주)

예. 그러면 다음으로 discussion point에 대해 이야기 하도록 하겠습니다. 계속mass가 발생하고, 생기고, 커지고, 그러는데 어떤 타임에서 surgery를 들어가야 될지, 수술 전에 이 환자는 PCNBx를 해서 진단이 된 case인가요?

연자 (한국남)

PCNBx요? Rt.쪽 mediastinal mass 커져있는 것에 대해 발견한 다음에 저희에게 의뢰를 했는데요…… 예, PCNBx 하고서 했습니다.

이 환자 같은 경우에 long term survival을 보면 case마다 다르지만 어떤 환자 같은 경우는 multiple하게 굉장히 안 좋은 dissemination된 영상이 있어서 굉장히 survival gain이 매우 짧은 경우가 있다고도 되어있는데요. Malignancy, benign 이렇게 나누어 말씀드리지 못하는 경우는, 솔직히 leiomyoma 진단이 병리학적으로 잘못되는 경우가 1% 정도 가까이 되고 있다고 하는데, Sarcoma와 감별이 잘 안되는 경우도 있다고 하구요. 그래서 그런 경우와 연관되어 있지 않을 까 합니다. 이 환자도 CT review를 하다 보니까 어떤 mass는 커졌다가 줄어드는 mass도 있었고 있었다가 사라지는 경우도 있었고, 이상한 영상을 보이는게 있었습니다.

이 case같은 경우는 첫번째는 LUL bronchus를 틀어막고 있어서 조직검사가 확실히 되지 않은 상황에서 lung cancer를 r/o 하기 위해 수술을 시행했다고 생각이 되구요, 마지막은 Lt. main bronchus를 누르고 있어서 palliation목적으로 수술을 시행했었습니다. 그런데 지금 RUL mass가 남아있는데, RUL mass에 대해서도 Lung function이 허용한다면, 만일mass가 커져서 증상을 일으킨다면 수술을 하는 것에 대해서 어떻게 생각하시는지 상의드리고 싶습니다.

질의 5. 백효채 (강남세브란스)

지금 상태가 CT를 봐서 아는데 다른데도 가 있을 수 있다는 거는 evaluation 다 된 건지 하는 것 하구요,수술을 이 분이 여러 번 하셨고, 다 뗄려고 하면 또 여러 번 더 해야 할 수도 있는데 한계가 있을 수 있을 것 같고, 폐기능이 수술 후에 어떤지는 큰 차이는 아닌 것 같긴 하지만, 혹시 그러면 큰 RUL에 있는 것만 resection하고 나머지는 cryo같은 방법을 생각하는 것은 어떤지, 다 뗄려고만 생각해서도 되는 건지, 그런 생각을 할 수도 있지 않을까 하는 생각 하구요. 여기 case나온 것에 대해 결과에 대해서 혹시 알고 있으신지 아니면 대흉회지에 나온 자료에서 결과를 혹시 알고 있으신지 궁금합니다.

연자 (한국남)

이게 결과 인데요, 대부분 Sx은 없었고 한명이 cough있었고, 한 case는 time interval이 9년, 10년, 13년이었고, 한 case는 같이 발견된 경우 였고, 두 case에서 PET을 했는데 PET에서는 특이 finding이 없었고, 두 case 모두다 lung biopsy를 했고 f/u은 두 case에서 2년이었으며  특별히 Disease progression은 없었다고 합니다.

질의 6. 백효채 (강남세브란스)

다 생존하고 있는겁니까?

연자 (한국남)

다 생존하고 있는지는 잘 모르겠습니다.

Moderator (나국주)

첫 번째 그 discussion point에서 이게 malignancy냐 benign이냐를 이야기 하셨는데, malignancy나 benign을 얘기할 때 보면 micro소견하고, 일반적인 소견, invasion여부라든지, micro 비교가 어떻게 되있고 등 그런 여러 가지 criteria가 있지 않습니까? 그 담에 Disease progression이나 그런 것이 있을 텐데 여러 개의 논문들을 찾아봤을 텐데 선생님 생각은 어떻게 보십니까? 지금 수술한 환자는 육안적으로 malignancy를 의심할만한 invasion소견이나 주변조직 소견 그런 것은 없었단 말씀입니까?

연자 (한국남)

Malignancy를 의심할만한 소견은 없었던 것 같구요, 제 생각에는 병리검사결과를 더 잘 챙겨보진 않았는데, 여러 가지 leiomyoma 중에서도 스펙트럼이 많이 있고 mucosis 보는 것 말고도, 여러가지 Immunochemistry나 유전자 검사라든지 이런 것에 따라서, 어떤 것은 Low grade leiomyoma나 sarcoma 로 진단이 될 수도 있다고 생각합니다.

제 생각과 leiomyoma를 review해 본거로는 일부는 좀 malignancy heterogeneity 를 가지고 있지 않을까 하는 생가이고요, 일부에서는 lung하고 Uterus는 전혀 다른 질환이다라는 얘기가 있구요, 병리학적으로 확실히 구분하기 어려운 것 때문에 생긴 문제이다라고 생각합니다.

질의 7. Moderator (나국주)

즉, benign, malignancy는 그렇고 임상하는 사람들이 아까 제시한 것이, 어느 시기에 surgical approach를 하는 것이 중요하고 어떤 방법으로 저걸 해결 할 것인가 하는 것이 중요한데, 쉽지 않은 문제라고 생각하는데 의견을 좀 주시기 바랍니다.

보이면 보이는 대로 다 뗘야 하는 건지, 계속 f/u하다가 문제가 생기는 데만 떼야 하는 것인지, 혹시 이두연 교수님 PDT같은 것은 경우 저 경우 어떨지요?

이두연 (강남세브란스)

글쎄요, malignancy에는 대해서는 PDT 치료를 해봤는데 이 case에 대해서는 PDT는 잘 안될겁니다. 잘모르겠네요. 굉장히 복잡한 case인데... 이런 경우에 대해서는 환자가 와도 계속 고민이 많겠어요. 환자는 계속 수술을 받아야 하는데. 만일 cancer라고 하면 보험이 5%밖에 본인 부담이 안되잖아요? 근데 이 경우는 암으로 안되기 때문에 보험도 못하고……

연자 (한국남)

상의드리고 싶은게 이 부위에 혹시 RUL에 RT를 하는 것은 어떻게 생각하시는지요? 효과가 없다고 하는 것은 없었지만,

Moderator (나국주)

혹시 radiation oncology 선생님과 상의해보진 않으셨는지?

연자 (한국남)

상의해봤는데요 그 쪽에 malignant transformation 가능성이 있다고 해서 RT는 도저히 생각도 안하고 계셔서요.

질의 8. 조재일 (국립암센터)

RT를 할거면 그냥 자르는 것이 나을 것으로 생각이 되고 RT를 해서 완전히 없어질지 확실치 않고, Normal lung loss는 잘 wedge하는 것 보다 훨씬 더 lung function이 많이 날라가요. surgery를 피해서 RT를 하는 것은 별로 추천하고 싶진 않아요. 어느게 치료가 나은 것인가에 대해서는 잘 모르겠는데, 결국 Lung function을 save하기 위해서 RT를 한다면 그건 surgery 하는 쪽이 나을 겁니다.

질문 9. 최주안 (중앙대학교)

아까 CT를 자세히 못봐서 주변 구조물이 어떤지 잘 모르겠는데요. 와이프가 산부인과라서 그렇긴 한데요. 산부인과 의사들이 하는 방법 중에 하나가 너무 크거나 해서 제거가 어려울 경우, RF catheter를 넣어서 Myolysis해서 그것만 녹여내는 방법이 있다고 하는데 좀 답답하고 속도가 느려서 많이 쓰고 있지는 않는다고 하는데, 주변 구조물에 손상이 가는 것이 없다면 scope을 해갖고 RFA를 하는 것은 어떨까 생각합니다.

Moderator (나국주)

하여간 경험이 많지도 않고, 답답한데 결론이 확실한 답을 드리기 어려운 그런 case인거 같습니다. 더 고민해 보시기로 하시고 시간도 많이 지났고 해서 이번 연제는 이걸로 문을 닫고 많이 좀 상의하시길 바랍니다.

Carinal reconstruction after CCRTx

발표자: 박인규 (연세의대 신촌세브란스병원)

Moderator: 나국주

Moderator (나국주)

예 상당히, 여러 단계에서 결정하기 쉽지 않은 단계들이 있었는데 애쓰시고 고생 많으셨습니다. Presentation 과정 중에 질문 있으면 해주시기 바랍니다.

질의 1. 성숙환 (서울의대 분당서울대학교)

환자는 어느 과 환자였나요? 박선생님이 언제부터 알고 계셨나요?

연자 (박인규)

처음에는 내과 환자였습니다. RT 시작 할 때 알고 있었습니다.

성숙환 (서울의대 분당서울대학교)

Radiation 할 때는 같이 disscusion 을 하셨나요? RT 하기 전에는 어떤 plan을 갖고 계셨나요?

연자 (박인규)

RT하고 처음부터 수술을 할 계획이 있었습니다. 이 환자는 결국 RT만으로는 다 안될거라고 알고 있었기 때문에, 나중에 BPF 등이 생길 것이라고 생각했는데, 근데 문제점 중 하나가 그때 intervention을 해서 RT dose를 surgeon이 조절했어야 되는데 trachea에서 보통 4-5000정도 주는데, full dose로 준거거든요. 그 과정에서 surgeon이 보다 더 active하게 involve했어야 했는데 그냥 그때는 RT 하고 환자가 좋아지면 수술을 할 것으로 생각하고 있었기 때문에 거기에 문제가 좀 있었습니다.

성숙환 (서울의대 분당서울대병원)

처음부터는 여러 가지 option을 가지고 검토하는게 좋지 않았을까 생각이 되고 option이라는 것은 RT말고도 여러 가지가 있지 않습니까? 충분히 검토해서 어느 쪽이 좋을지 final Treatment가 surgery라고 생각하면 Surgery에 유리한 쪽으로 결정하는 것이 좋을 것 같습니다.

질의 2. 박승일 (서울아산)

이 환자 제일 처음에 들어가면서 바로 LN dissection 하셨는데 이게 수술 전에 PET 같은거 다 하고 했을 텐데 그때 node에 meta가 있었습니까?

연자 (박인규)

Subcarinal LN에는 direct invasion이 있었습니다. 사실 제가 LN dissection 했다곤 하지만 lung ca처럼 full로 다 한 것은 아니고요 paratracheal은 mid tracheal까지만 하였습니다.

박승일 (서울아산)

subcarinal node에 meta가 없지 않았습니까? 제가 생각할 때는 이제 사실은 tracheal 에 RTx를 받았으니까, 6000이면 이건 굉장히 많이 들어간 겁니다. 이런 상태에서 분명히 Small arteriol이 막혔을 텐데 Subcarina에 분명히 ischemia가 왔을 텐데 subcarinal node나 paratracheal node를 그냥 수술장에서 biopsy만 해서 확인만 하고 negative라면 이걸 굳이 떼내야 했는가 그런 생각이 듭니다.

연자 (박인규)

네, 그것도 문제점인데, 수술시점도 사실 문제점인 데요. 사실은 RT하고 6-8주후 8주가 지나면 보통 neovasculization이 많이 되기 때문에 보통 lung cancer는 그 이전에 하라고 되어있는데 이런 경우에 우리가 좀 더 기다려서 neo-vascularization되고 했으면 했는데 node dissection은 그래서 걱정을 많이 했습니다. node는 주로 Resection할 부위, paratracheal하고 subcarinal 를 한 이유는 너무 adhesion이 심해서 어차피 blood supply가 차단이 되기 때문에 같이 emblock으로 Dissection 하였습니다.

질의 3. Moderator (나국주)

혹시 anastomosis할 때 tension에 대해서는 걱정 안 해 보셨나요?

연자 (박인규)

Left 가 걱정 되었습니다. trachea를 보통 4cm 까지 보는 데요 3cm까지 자른 건데 Lt. main bronchus 따라서 박리를 하는데 blood supply 때문에 많이 할 수 없어서 anastomosis할 때 문제구나 싶었고, Postop 때 그 쪽을 가장 걱정을 많이 했었습니다. 결국은 long term하게 보면 그게 문제가 되어서 stenosis가 오지 않았나 싶습니다.

수술할 때 technical하게는 크게 문제는 없었습니다.

Moderator (나국주)

Rt.쪽이나 trachea 쪽에 release를 했나요?

연자 (박인규)

Rt. 쪽이나 pericardium주변에 diffuse하게 박리해서 Rt. lung을 끌어 올렸습니다.

질의 4. 성숙환 (서울의대 분당서울대학교)

아까 질문한 것과 마찬가지 맥락인데 흉부외과 의사가 사실 bronchoscopy를 잘 안합니다. 저는 bronchoscopy 꼭 해야 한다고 생각되고 이런 경우 환자가 제일 급한 것은 air way 거든요. Air way를 유지시켜주는 것인데 CT를 봤을 때는 mass가 tracheal 바깥쪽이 아니라 주로 안쪽에 있는데 이런 경우는 우선 debarking을 해주면 되는데, debarking하는 방법이 여러 가지 방법이 있죠, laser로 하는 것이 가장 simple하고 쉽고, safe하고, ligid bronchoscopy 가지고 밀어버리면, 뜯어지거든요, airway를 확보한 후 환자 dyspnea가 좀 나아지면 그때 가서 어떤 치료를 할까 천천히 생각해서 하면 되는데 dyspnea 나타나니까 무조건 release 시켜줘야겠다고 RT를 하게 되는데, 이건 우리가 bronchoscopy에 익숙치 않기 때문에 다른 과에 의뢰를 함으로서 이런 문제가 발생되게 되는데, 그래서 Bronhcoscope을 흉부외과 의사가 꼭 해야 되고, 저 같았으면 laser가지고 충분히 한 다음에 chemo를 하든지 혹은 뭐 바로 수술하든지 그랬으면 더 좋지 않았을까 생각됩니다.

또 질문 한가지 하겠습니다. intercostal muscle flap을 했는데 muscle flap할 때 muscle harvest를 어떻게 하셨나요?

연자 (박인규)

보통 하듯이 periosteum 안쪽에서 아래쪽으로 하였습니다.

성숙환 (서울의대 분당서울대학교)

periosteum 이 포함됐습니까?

연자 (박인규)

예 포함됐습니다.

성숙환 (서울의대 분당서울대학교)

periosteum을 포함시킬 때 한가지 risk가 있습니다. Periosteum을 랩핑하게 되면 나중에 calcification이 생겨가지고 그 자체가 stenosis가 되거든요 그래서 Intercostal muscle flap이 periosteum을 backup하게 되면 Vascularity가 상당히 나빠요 Intercostals muscle은 조금 특히 circular 랩핑할 땐 굉장히 좋지 않지 않나 그렇게 생각됩니다.

연자 (박인규)

랩핑할 때 circular하게 하지 않고 뒤쪽으로 돌려서 carinal 쪽으로 다 넣고 나중에 pericardial fat을 돌려서 랩핑 시행했습니다.

이두연 (강남세브란스)

제가 이 case를 보니까 상당히 수술하는데 용기가 대단했기 때문에 축하를 드리구요. 문제는 아마 내과에서 처음에 환자를 봤을 때는 치료를 포기한 게 아닌가 싶은 생각이 들어요. 보통 mass가 크면 바로 RT를 하면 edema가 와서 막히거든요. 그럼 돌아가시는데, 그럴 경우에 아까 성숙환 교수님이 말마따나 mass를 먼저 제거하든지, PDT를 하든지 air way를 확보하고 나서 RT나 수술을 하든지 하면 좋지 않았을까 생각이 듭니다. RT 6000을 했으면 그건 수술을 포기한 RT같거든요. 그런데 또 수술을 했으니까 수술을 잘 했다니 대단한 용기인 것 같습니다.

질의 5. 연자 (박인규)

여쭙고 싶은 것은 residual mass고, 6cm 미만인데 mucosal lesion인데 PDT와 비교할 때 수술하지 않고 그냥 PDT를 했으면 어떨까요?

이두연 (강남세브란스)

PDT하면 PDT자체로 palliative이기 때문에요, air way확보하기 위해서 broncho에서 mass를 반정도 제거하고 첨에 RT나 PDT를 하면 edema오기 때문에 intubation하는게 어떤가 생각이 들고요. 이 상황에서는 저 부위에 PDT를 하면 많이 없어지겠죠. 그러다 또 recur하면 또 PDT를 하고 해야겠죠. 사실 PDT는 완치는 안되니까요.

전상훈 (서울의대 분당서울대학교)

유사한 case를 말씀드리자면 carinal resection도 있고 PDT를 해본적도 있는데 예전에 저 자리에, 예전에 lung cancer로 lobectomy 받고 저 자리에 또 cancer가 생겨 PDT로 5년 정도 된 사람이 있습니다. 저 상태에서 수술 risk도 상당히 많을 것 같아서, LN meta가 많지 않아 보여서 PDT선택을 하면 어쩌면 PDT하고 cure를 기대할 수 있지 않을까 하는 생각이 됩니다.

질의 6. 조재일 (국립암센터)

전상훈 교수님께 여쭤볼께요. 그럼 RT를 하고 나서 PDT를 해보신 경험 있으세요? 그게 왜냐면 PDT가 포토프린을 넣고 그것이 그 안에 분포되야 의미가 있는 건데, radiation하고 나면 blood supply가 굉장히 나빠지기 때문에, 그래서 저게 과연 PDT가 처음 fresh한 경우에 한 PDT와 예후가 같을지?

전상훈 (서울의대 분당서울대학교)

RT후에 PDT경험은 많지 않지만 시도는 해봤습니다. 선생님 말씀처럼 fibrosis되고 mass gross하게 좋지 않기 때문에 Photosensitizer fibrillation이 정상보다, RT 받기 전보다 확실히 적습니다. 하지만 이 환자처럼 첨 RT후에 CT보면 bronchial thickening이 별로 없고 최소한 bronchus를 뚫고 나간 lesion도 없고, Bronchial thickening 많지 않기 때문에 이 정도는 점막병변 정도로 control해서, 깊지 않기 때문에 어느 정도 효과는 얻을 수 있을 것으로 생각되고, 확실히 RT하고 PDT하는 것은 효과는 떨어집니다.

그래서 PDT장점은 반복할 수 있고 또 mucosal lesion일 경우에는 2nd generation sensitizer를 쓰면 차광은 한 2일정도만 하면 되기 때문에 저는 이런 경우는 포토프린 PDT를 한번하고 그담에 mucosal lesion이 조금 남은 것은 라다클로린이나 ALA 로 2nd PDT해서 좋은 결과를 얻은 적이 있습니다. PDT는 이처럼 bronchial wall을 뚫고 나가지 않았고, LN meta가 많지 않으면 시간을 좀 벌수 있는, 다음 기회를 노릴수 있는 chance가 있지 않나 싶습니다.

연자 (박인규)

이 환자 마지막 pathology report에선 tumor depth가 1mm 이었고 tumor diameter 1이었습니다. 지금 보기에 biopsy 여러 군데 하고 전부다가 residual cancer로 봤는데.

때문에 PDT가 좋은 choice가 될 것으로 생각되고, 시간을 갖고 기다려볼 수는 좋은 방법이 아니었나 생각이 됩니다.

질의 7. 이재진 (삼성서울병원)

제가 fellow 때 carina 통해 수술한 경험들을 좀 본적이 있는데, trahcea에 생기는 tumor들은 대부분 전체적으로 다 segmental이 길지 않고 주로는 stock처럼 base가 있어서 Rt.나 Rt.bronchus쪽으로 mass가 protrusion하는 그런 양상이 주로 있다고 생각 하는데요 이런 경우 처음에 여러 파트, 방사선과나 RT하시는 선생님들 께서는 complete하게 mass를 제거하기 위해서 RT를 하기도 하는데 이런 경우에 혹시 처음에 이니셜로 ECMO를 하면서 carinal resection 을 하는 것은 어땠었나 하는 생각이 듭니다.

처음 anastomosis failure가 오고 RTx도 받고 하면 viable tissue들이 계속 쌓이기도 하고 할텐데 이 환자의 경우에 mass가 어느정도 protrusion하는지에 대해 evaluation하기 위해서 CT만 보기는 어렵겠지만 아마도 bronchoscopy보면서, 결국에는 total occlusion된 상태에서 bronchoscopy할 정도면 환자가 어느 정도 air way는 조금씩 열려있기 때문에 bronchoscopy하면서 mass자체 경도를 보면서 Lt. main bronchus쪽 같은 경우 suction하긴 어렵겠지만 suction 하면서 어느 정도 level을 확인할 수 있지 않았을까? 그러기에 ECMO를 돌리면서 지금같이 수술 그대로 하셨으면 anastomosis failure가 없지 않았을까. 하나의 option이 있다고 말씀드리고 싶습니다.

연자 (박인규)

결국은 길이가 제일 문제 인데요 얼마나 자를 수 있느냐? 선생님 말씀대로 하게 되면 Trachea 자르고 Lt. main 자른담에 갖다 붙이고 RULobectomy 한담에 Rt. interlobar bronchus갖다 붙이면 되는데 그때 당시로 보면 과연 이 수술이 제대로 될까? 성공할 수 있을까? 에 대해 상당히 의문이 많았고, 예전에 비슷하게 수술해 본적이 있지만 이 환자 같은 경우 Sqcc, LN meta도 있고 해서 과연 curative하게 수술을 할 수 있을지 의심이 되었습니다.

Moderator (나국주)

지금 ECMO는 하나의 대안으로 제시가 된 것이고, 박인규 선생님이 다 대답할 필요는 없을 것 같은데. 방금 제시된 의견에 대해서 조재일 선생님은 상당히 긍정적으로 평가하시는 것 처럼 보이는데. 저 경우 어느 정도까지 resection이 가능하고 ECMO에 대해 말씀해주시겠습니까?

조재일 (강남세브란스)

제가 의견드릴 얘기가 아닌 것 같아요. 다른분에게,

성숙환 (서울의대 분당서울대학교)

이니셜 CT를 봐서는 길이를 잘 모르거든요.그렇기 때문에 저런 상태에서 첨에 수술 들어가는 거는 저는 무리라고 생각합니다. 어느 정도 잘라야 safety margin이 나오는지 알 수가 없기 때문에 실제로는 저런 경우에 우리가 떼는 게 길수도 있는 것이고 짧을 수도 있는 것이기 때문에 저것 보다는 저라면 Air way를 유지한 다음에 천천히 evaluation을 정확히 해가지고 충분히 잘라서 붙일 수 있는 길이가 되는지 확인을 한 다음에 접근을 하는 것이 좋겠다고 생각합니다. 이런 경우에는 chemo를 하는것도 잘 들을거에요.

질의 8. 김대준 (신촌세브란스)

비슷한 맥락의 질문인데 첫번째는 RT하고 반응이 좋고 할때 resection margin은 어디까지 자를 건지 수술 전에 어떻게 결정하고 들어가시는지 하구요.

두 번째는 RT하기 전에 Lt. main bronchus의 왼쪽 사이드는 거의 involve가 없었던거 같은데, 만약에 여기서 bronchoscopy해서 biopsy해서 Lt. main bronchus에서 cancer가 negative가 나온다면 그래도 같은 방식으로 수술을 하실 건지, 사실은 Lt. main bronchus를

남겨두고 이쪽으로 붙이게 되면 좀더 viable tissue를 유지할 수 있을 거 같은데,

negative가 나왔다면 그때는 수술방법을 어떻게 하실 건지, 변형을 하실건지?

연자 (박인규)

Tracheal 쪽을 자른 이유는 bronchoscopy finding에서 carina 위에 1cm정도 올라가 있었기 때문에 그쪽을 피해서 올라갔구요, Lt.쪽은 carina에서 바로 자르지 못한게 node 때문에 그렇습니다. node랑 노드버든이 심해서, 노드 박리하고, 경계를 찾아서 자를 때 보니까1cm 정도는 넘어가야 되겠더라구요. 저도 사실은 요기를 최대한 바짝치고, lateral을 남기고 하면 surgeon에게는 좀더 편한 수술이 될 텐데 막상 Carina 아래쪽이 노드가 있어서 adhesion이 심했기 때문에 그것을 너무나도 박리를 깨끗하게 하고나면 이쪽 wall쪽이 blood supply가 안좋기 때문에 Rt. bronchus를 약간 involve 했기 때문에 좀 더 내려갔습니다.

Moderator (나국주)

hot issue라 시간이 많이 가고 있는데요, 두 번째 discussion point였던 anastomosis failure에 대한 것은 넘어가고, 마지막에 Lt. main bronchus stenosis가 생겨서 진행이 되고 있는데 그것을 어떻게 해결해야 할 것인지 선생님들의 의견 간단하게 듣고 마치는 것으로 하겠습니다. 의견주십시오. 계속 stenosis가 진행되면 고민될거 같은데요.

질의 9. 조재일 (국립암센터)

이런 비슷한 case를 broncho-plasty하면, 저희 병원에서는 지금 stent를 못해가지구요, 삼성서울병원 김호중 선생님에게 consult하고 보내면 stent를 해줍니다. f/u하면서 granulation tissue를 또 빼줘요. granulation tissue가 자라고 해서. 저거 일주일에 한번 이주일에 한번씩 bronchoscopy를 해서 debridement하고, 한 너댓번쯤 하고, 또 하다가 안되면 Stent를 보내면 silver stent를 넣고 보고 있는데 괜찮은 거 같아요. 지금 그게 다른 병원에서는 넣을 수가 없습니다. 판매용이 아니라 넣을 수가 없습니다. 호흡기내과 김호중 선생님이 그쪽 것을 잘해주고 있어서 저는 consult를 하는데 bronchial stent를 aggressive하게 하는 pulmonologist가 별로 없어요. 그래서 rigid도 그렇고 stent의 종류도 그렇고 그래서 저는 지금 그렇게 해결하고 있습니다.

Moderator (나국주)

다른 생각 있으시면 또 코멘트 해주시기 바랍니다.

연자 (박인규)

저도 비슷한 경우가 있는데 bronchoscpy으로 debridement을 좀 했는데요. 그 다음날은 괜찮다가 이틀 있다 bleeding있어서 결국 며칠 뒤에 사망을 했습니다.

Management of esophagocolostomy leakage

발표자 : 양희철 (서울의대 분당서울대병원)

Moderator: 조재일

질의 1. Moderator (조재일)

본 case에 경과나 보고, 레포트에서 이의 사항 있으면 먼저 해주시기 바랍니다. 프레젠테이션 한 경과나 수술방법에 대해서 질문이 없으시면, 제가 한 두가지 하겠습니다. Primary closure 2번 하셨는데요 그냥 구멍 있는 걸 바깥쪽에서 확인하고 꼬맨 건가요? 아니면 fresh한 mucosal까지 다 잘라내고 그렇게 하셨나요? 또 한가지는, Jejunal free-graft를 붙일 때 colon하고 esophagus를 다시 떼었나요?

전상훈 (분당서울대병원)

양선생이 없을 때 한 수술이라 제가 답하겠습니다. 처음 전원올 때 chest wall thoracotomy open된 상태에서 rib 위로는 다 되있고 defect가 매우 컸습니다. 외부에서 온 환자라 처음부터 크게 할 생각은 없었고, wound debridement하고 확인하는 마음으로 처음 수술을 했는데, fistula보여서 mucosa를 좀 dissection하고 mucosal interrupt했고, 그 위를 처음에는 flap을 덮으면서 chest wall defect까지 덮는 그런 시술을 처음에는 했습니다.

두 번째 수술은, 결국 안되겠다 생각해서, 특히나 RLL가 infection처럼 되어 있어서 거기서 계속된 반복된 염증, 그리고 fistula 해결하자 해서 들어가서 lobectomy하고 colon을 다 dissection했습니다. 보니까 fistula를 Metzen으로 자르다 보니까 Mucosa가 아주 깨끗해서 mucosa하고 muscle layer를 다 박리해서 mucosa만 안에서 interrupt 꼬매고 밖에 꼬매서 이 정도 같으면 길이도 잘 되고 하겠다 생각되서 나와서 보니까 해결되지 않았습니다. 그래서 마지막 수술은 adhesion 떼는데만 뭐 엄청나게 시간이 걸렸고, colon이 distal part의 상당부분은 비교적 괜찮았습니다. 그래서 colon 반정도 잘라내고 배로 내려 가지고, 앞으로 retro-sternum으로 올려서, sternum길이의 반정도는 자기 colon 달려있는 것으로 그대로 사용할 수 있었고 그 위에 jejunum을 붙이게 되었습니다.

Moderator (조재일)

discussion point에 대해 말씀할까요?  뭐 수술하고 그 수술과정에서 질문 없으시면.

질의 2 전상훈 (분당서울대병원)

사실은 우리가 stomach 쓸 때도 대개 이정도의 fistula는 별 문제 없이 곧 막히는 것으로 생각할 수 있는데 유독 이 사람은 안 막히고 이러는데, colon붙였을 때는 좀 또 다른 상황인가 좀 다른가 이런 생각이 좀 궁금합니다.

심영목 (삼성서울병원)

우선 아주 잘하셨다고 칭찬해드리고 싶습니다. 굉장히 어려운 case인데, 저도 colon이 중간에 두 군데가 fistula가 있었던 case가 있습니다. 사실 이런 걸 만들지 말아야 되기 때문에 우리가 colon을 쓸 때는 colon을 충분히 확인해 가지고 viable한가를 확인하는 것이 제일 중요한 것 같고, 그리고 colon은 다들 아시다시피 colon은 혈관 하나가지고 올라가는 것이 거든요, artery도 그렇고 vein도 그렇고. 그래서 문제가 생겼을 경우에는 그게 다시 살아나는 게 쉽지 않은 겁니다. primary closure하기 쉽지 않고, 그래서 그런 경우에는 아마 구멍이 난 경우가 되게 특별한 pathology가 아닌 경우에는 blood supply가 안 좋아서 생기기 쉬운거니까 그쪽은 제거하고 나머지 가지고 해결하는 것으로 생각하는 것이 나을 것 같습니다. sub-sternal로 open하고 수술하는 경우가 흔치 않은데 저희 병원에서는 제가 이전부터 여러 case를 해본 적이 있습니다. colon을 이용한 적도 있고 jejunum도 있고, jejunum을 roof로 쓰고 한적도 있고, 좋은 case로 기억되면 좋을 것 같습니다. 수고하셨습니다.

질의 3. 김관민 (삼성서울병원)

다르긴 하지만 esophageal perforation이나 자그마한 fisutula 있는 경우에 영상의학과에서 coiling해서 몇 번 막은 경험이 있습니다. 우리가 esophageal perforation에 coiling 쓰는 건 사실 흔한 건 아니지만 Ivor lewis같은 경우에 apex쪽에 adhesion이 있고, 지지대가 있으면 coiling도 한 방법이라고 생각되구요. 2 case정도 coiling으로 잘 막은 경우가 있구요. 또 Ivor-lewis op같은 경우 chest tube drain만 잘 되면 제대로 막히는 경우가 대부분이고.

이 환자 같은 경우처럼 gastric failure가 생겼는데 또 다시 그쪽 site에다 colon을 anastomosis한 건 좀. 만약 다음에 문제가 생겼으면 gastric graft를 take down하고 neck에다가 sub-sternal root로 해서 연결하면 좀더 fresh한 연결을 하고 leak가 생긴다고 하더라도 control할 수 있는 방법들이 더 curable하지 않나.

문제가 된 곳에다가 또다시 colon을 연결했기 때문에 계속 또 더 어려움이 많지 않았나 하는 생각이 듭니다.

전상훈 (분당서울대병원)

이 환자 처음 수술한 병원에서 첫 Ivor-lewis는 외과에서 수술 했다고 합니다. 왜 저렇게 되었나 보니까 아마 stomach이 가슴안에서 꼬이면서 그랬던 것 같습니다.

second surgery로 흉부외과에서 들어가서 하면서 김관민 선생님 이야기처럼 아예 목에 retrosternal로 해서 그쪽 infection된 cavity를 따로 dressing하면서 따로 care했으면 좋았을텐데 하는 아쉬움이 듭니다.

Moderator (조재일)

history가 길고 여러 가지를 많이 했던 환자라 재미있습니다. 혹시 또 다른 말씀?

이현성 (국립암센터)

fistula 때문에 경험이 있어서 말씀드리겠습니다. 요즘에 GS든지 endoscopic notch surgery라고해서 그런 기술들의 발전이 있어서 아까 colon fistula는 굉장히 작은데 그 주변에 mucosa가 굉장히 healthy한게 있어서, 저도 요즘에 ivor-lewis하고 minor fistula가 있었는데, clipping을 하는데, clip을 초반에 하면 집어지지 않기 때문에 구멍난 주변으로 해서 mucosa를 충분히 4개 내지 5개를 cliping을 해놓고 밖에서 wire로 해서 조이는게 있습니다.

cliping을 지지대로 해서 들고 stock을 조이는 방법을 해서 실제로 fistula를 막은 경험이 있고, 아니면 wire를 fistula주위에 놔두고 그 wire위에 mucosa를 clipping합니다. 그 다음에 wire를 조이면 fistula도 좁혀져서 막히는 notch 테크닉이 있어서 그건 실제로 stomach 뚫고 가서 appendextomy나 stomach closure할 때 굉장히 유용하게 지금 현재 쓰이고 있고 실제로 intrathoracic에서 각도가 굉장히 힘들기는 하지만 expert한 endoscopist있으면 시도해 보고자 말씀을 드립니다.

질의 4. 최영호 (고려대학교병원)

맨 끝에 보면 esophago-jejuno-colo-gastrostomy 하고, colon은 transverse colon을 썼다고 알고 있는데 어차피 take down 할 바에 jejunal free-graft할 게 아니라 jejunum갖다 잘라서 올리고 식도 연결하고 루앙와이 하는 것이 더 낫지 않았을까 생각 하는데 복잡하게 장기 3개를 건너뛰게 하는 수술을 꼭 그렇게 했어야 하나 하는 생각이 듭니다.

연자 (양희철)

이미 colo-gastrostomy가 이미 되어있는 상태였구요, 이미 jejunum만 올리면 되는 상황이었기 때문에요.

최영호 (고려대학교병원)

아까 colon-interpostion했는데 transverse colon을 쓴 건가요? 처음에?

연자 (양희철)

네. 처음에 transverse colon을 쓴 상황이었습니다.

최영호 (고려대학교병원)

저는 다 take down하고 다시 transverse colon올려가지고 free-graft하고 distal에 colon을 쓴건 줄 알고, 그럴 바에야 아예 jejunum 올려서 루앙와이를 하는 것이 편하지 않았을까 했죠.

Moderator (조재일)

그것도 하나의 초이스가 있죠. 근데 항상 jejunum을 가지고 azygos arch까지 위까지 올리는데는 걱정스러운 데가 있었죠. 항상 그렇게 수술하시는 분이 일본에 있는데 아직까지는...

최영호 (고려대학교병원)

어차피 substernal 까지 올리려면 길이가 문제지만 take down 해버리면 그 안으로는 올라가요.

Moderator (조재일)

그것도 하나의 옵션으로 있습니다 예.

전상훈 (분당서울대병원)

붙이는 거는 sternotomy에서 cervical esophagus에 했습니다. 가슴속에 dissection하니까 남아있는 intrathoracic esophagus 조금 남은 것은 쓸 수가 없을 정도로 좋지 않았고 과거에 RLLobectomy되어있고, colon들이 벌키하게 들어 있다가 빈 space가 아직도 해결이 안 되어 있습니다. 나중에 flap하고 myoplasty까지 해야 될 그런 환자입니다.

Moderator (조재일)

아직도 뒷마무리 서비스를 좀 많이 해주셔야 겠네요. 하여튼, 전상훈 교수님 수고하셨습니다. 이 case읽어보고 참 뚝심있다 생각했는데 esophagus는 몇 번을 re-op하더라도 뒤쪽으로 re-con을 해야지 환자를 해결할 수 있을 것 같습니다. 수고하셨습니다.

Frozen section diagnosis of small sized lung cancer

발표자 : 정진행 (서울의대 분당서울대병원 병리과)

Moderator ; 조재일

Moderator (조재일)

질문 받겠습니다.

질의 1. 김동관 (서울아산병원)

좋은 아이디어 감사 드리고요. 사실 공기가 이건 액첸데도?

연자 (정진행)

선생님 사실 그게 조금 어려운데, 이게 약간 Semi-solid 한 것이거든요 젤리 같은 건데 그래서 가능하면 radiology 를 봐서 병변의 위치를 파악하고 병변이 sub-pleura 아래쪽에 바로 있다 하면 그 부분을 피해서 stapler로 가까운 쪽부터 집어넣고 23 gauge needle을 사용해서 합니다.

김동관 (서울 아산병원)

한 번에 하는 것이 아니라 여러 번 하나요?  Blood  상태를 보면서 하는 것인가요?

연자 (정진행)

때로는 여러 번 하지만 한 2번이면 충분합니다.

김동관 (서울 아산병원)

주입은 lung이 부풀어지는 상태를 보면서 하는군요. 감사합니다.

질의 2. 최영호 (고려대학교병원)

저는 여쭤볼게 있어서, 저런 OCT, gel을 집어넣는데 그걸 집어넣고 나서 나중에 permanent로 바꿀 수 있습니까?

연자 (정진행)

아, 네 선생님. OCT를 넣어서 인플레이션 한 다음에 포르말린에 고정만 하면 됩니다. 포르말린 인퓨전을 할 필요가 없습니다.

최영호 (고려대학교병원)

그럼 저희들이 보통 수술 전에 보통 훅 와이어나 마킹을 하고 때로는 인젝션을 해서 시암 같은 것을 보면서 잘라내거든요 margin 같은걸 확실히 하면서. 그런데 저런 것을 만약에 미리 알려주시면 저희가 그걸 쓰고. 그걸 쓰는데 거기다 좀 섞어갖고. dye를 섞어갖고 집어넣으면 마킹도 더 잘되고 확실하게 떼 낼 수 있지 않을까 생각이 됩니다.

연자 (정진행)

Atelectasis 가 덜 올것이란 말씀이시죠? 그럴 것 같긴 합니다만, 인체 내부에 넣었을 때 안전성 같은 것이 검증이 되어야 할 것 같습니다.

최영호 (고려대학교병원)

원래 할 때는 거기다 바로 mass에다 GGO나 mass에 쏘는 게 아니라 그 주위에 쏘거든요. 그래서 그 마진 같은 건 잘라내니까 저런 gel을 집어넣어 갖고 거기다  mix 시켜버리면 되지 않나 싶은데. mass자체에 쏘니까 괜찮을 것 같은데.

연자 (정진행)

적출되기 이전, 생체에 주입하려한다면 안전성이 검증된 이후에 사용할 수 있습니다.

Moderator (조재일)

외과 의사를 위해 수고해 주시는 정진행 교수님 감사드리고 다른 코멘트 있으시면 해주십시오.

질의 3. 김현구 (고려대병원)

굉장히 중요한 업적을 하셨는데요 사실 프로즌 섹션이 리섹션 할건지 등에 상당히 중요한데 항상 패솔로지를 보내면 잘 모르겠다해서 이걸 끝내야 할지 어쩔지 어려움이 있는데요. 아까 잠깐 언급하셨지만 요시다 선생님이 lung을 vaccume으로 해서 하는데 그와 비교해서 이것이 장점이 있는지 그것 나름대로의 단점은 있는지? False negative율은 어떤지 얘기해 주셨으면 합니다.

연자 (정진행)

저도 저널을 읽어보고 Vaccume을 시도해 보았습니다.그러나, 일단 vaccume을 하려면 음압을 거는 기구를 갖추어야 합니다. 한번은 제가 주사기에 음압을 걸어서 lung을 팽창시켜보았습니다. 50CC 시린지에 음압을 걸어서 해보면 팽창은 되지만, section을 해야 할 때, 어차피  대기중에 노출이 되니까 다시 collapse가 오는 점이있습니다.사실 생각해 보면 아무것도 없는 그물을 제대로 자를려면 좀 어려울 것 같습니다.

저 그물 안에 뭔가 좀 단단한 걸 집어 넣고 자르는게 더 쉬울 것입니다.그래서 그냥 OCT는 늘 쓰는 프로즌 미디어이므로, 그냥 넣으면 너무 뻑뻑해서 안 들어 가고 또 너무 많이 희석하면 또 흘러 버리기 때문에 적당한 희석 비율을 실험결과로 2:3으로 잡은 것이었습니다. 그 이후 주입한 뒤에  자르면 포르말린 인퓨전한 퍼머넌트를 자르는 것 보다는 훨씬 쉬웠구요 2004년에 나온 일본 그룹에서 프로즌이 98% 까지는 정확도가 있다고 프로즌 진단율이 있다고 나오고 있습니다.사실은 이런 것을 발표하는게 좀 주저함이 있었는데 병리는 사실 radiology part와는 달리 분야별로 다 전공하는 병리의사가 병원에 있지 않습니다. 그래서 각 병원 선생님들한테 가셔서 우린 왜 이걸 안하느냐고 하시면 제 입장이 곤란해 질 것도 같습니다. 왜냐하면 병리과 선생님은  한 병원에 서너 명이 머리끝부터 발끝까지를 다 봐야 하는데 굉장히 어떤 분야에 있어서 Specific한 것 까지 해내라고 하면 그렇게 하는 건 참 어려운 것 같습니다. 실은 임상 각 과에서 자기 분야를 잘 서비스 받고 싶으면 그 파트너 병리분야를 많이 써포트하고 티오도 늘려주고 하는 그런 노력을 해주시면 고맙겠습니다.

질의 4. 정경영 (신촌세브란스)

몰라서 질문하는 드리는 겁니다. 프로즌에서 결과 나오는데 시간이 더 걸린다고 하신 것 같은데 더 걸리는 이유가 뭔지 하고, 시간은 얼마나 더 걸리는지? 우리병원도 마찬가진데 lung은 보내면 잘 몰라서 그런지 30분 걸리거든요, 대외적으론 15분이라지만 내용적으론 40분은 걸리는 것 같은데. 또 한가지는 어떤면에서 severe inflammation이 있을 때 또는 consolidation이 아주 심할 때 이런 경우에는 그런 때도 감별이 organizing pnumonia심한 것 과 cancer와 구별하기 힘든 그런 경우에도 이 인퓨전이 되는지요?

연자 (정진행)

두가지 질문을 하셨는데요. Organizing pneumonia가 심한 Medical lung disease 같은 경우에 인퓨전을 하고 특히 medical lung disease같은 경우 ICU에 있는 환자를 급하게 lung biopsy를 해서 올 때 포르말린 고정해서 며칠 있다가 염색 해서 진단내리는 것이 가끔은 환자의 치료 시기를 늦추게 할 때가 있습니다.

염증 자체가 심할 때 reactive type I pneumocyte가 실제로 BAC나 AAH보다 더 악성으로 보이기도 합니다. 그런 경우에는, 경험이 있는 폐병리 의사가 분명히 봐야되고 background에 염증이 심한 가운데 있는 비정형적 세포변화는 주변의 변화와 함께 해석할 줄 알아야 합니다. 저희 기관에서 동결절편상 있었던 (인플레이션 하기 이전) 2 false positive 증례는 그런 경우였습니다. 인플레이션 하고 나면 이게 염증세포인지 tumor cell인지 구별이 쉽게 되기 때문에 진단에 도움이 됩니다.

이제 그 turn around time이 상당히 중요한 것 같습니다. 제가 이 논문 냈을 때도 시간이 오래 걸릴 것 같아서 이런 걸 고안했다고 했더니 시간이 얼마나 걸리냐는 심사위원의 질문이 있었습니다. 분당 서울대병원 병리과에서는 병리 프로즌이 온 순간부터 슬라이드 만들어진 시간, 판독한 시간, 보고한 시간 등을 컴퓨터로 기록해서 추적하고 있습니다. 이 프로그램은 외부의 압박에 의해서가 아니라 저희 병리 의사들이 스스로 개발했습니다. 그래서 모든 케이스들이 다 추적이 가능하거든요. 초기에는 우리 스스로 왜 힘들게 할까

반대도 했었는데 돌이켜 보면 우리가 우리를 괴롭히지 않으면 남들이 병리과에 대한 불만을 토로하게 되므로, 먼저 우리가 하는 것이 좋겠다는 취지에서 turn around time을 보게 되었거든요. 그래서 보니까 그냥 lung 이 왔을 때 뚝 잘라가지고 임베딩해서 찍으면 그 순간은 얼마 안걸리는데 진단이 곤란한 면이 있습니다. 인퓨전하는경우에는,.시리얼 섹션해서 만져지지 않는 병변을 찾아내야 되는데 그 시간이 더 걸립니다. gross examination해야되니까.

그런데 성숙환 선생님이나 전상훈 선생님 같은 경우는 특히 안 만져지는 병변일 경우에는 병변이 제거되었는지 아닌지 걱정되시기도 하고 또 병리의 과정을 잘 이해하고 계시므로,  많이 참고 기다려 주시더라구요.

그러고 안 만져져서 제가 gross examination을 오래해야하면 좀 걸리지만, 그렇지 않으면 별로 그렇게 많이 오래 걸리진 않습니다. 평균 10분 정도고. gross examination하는 시간 까지 합치면 15분정도 넘어갈 것 같은데요.

질의 5. 조덕곤 (가톨릭의대 성빈센트)

전에 폐암학회에서도 발표하시고 해서 아주 인상적이었는데요. 그때도 그랬는데 병원에 돌아가면 병리과 선생님과 페이퍼웍하고 저도 이렇게 해주세요 할려고 했는데, 아직까지 못하고 있는데요. 사실 조그만한 GGO lesion은 떼는 게 일이거든요 surgeon들 입장에서.

그래서 굳이 어느정도 싸이즈 같으면 인플레이션을 하고, 그렇지 않고 1cm 넘으면, 옛날방식으로 surgeon이 찾아서 이거니까 봐주세요 하고 보내도 될거 같거든요. 그래서 그걸 어느 정도 싸이즈가 제일 좋을까요?

연자 (정진행)

solid adenocarcinoma의 경우에는 사실 인플레이션을 할 필요가 없습니다. 또 그런 경우는 선생님들도 Main mass 그런 경우는 preop에서 진단을 받고 들어오시기 때문에 프로즌을 안내시죠. 그런데 이런 경우에는 preop diagnosis없이 들어오기 때문에 이게 염증인지 neoplasm 모르니까 두 가지 목적이 있다고 생각되는데.

하나는 병변을 제대로 떼었는지 걱정 때문에, 병변이 있나 없나를 확인하기 위해서, 두번째는 진단을 듣고 싶어 하시는데요 만져지지 않는 병변인 경우에는 주변 폐조직까지 포함해서 수술장에서 미리 자르지 말고 보내셔야합니다. Radiology에서 GGO component 있는 경우라면  alveola wall을 따라서 자라기 때문에 인플레이션 되지 않은 상태에서는 진단이 좀 어렵다고 생각이 됩니다. 그래서 비록 mixed GGO라고 하더라도 GGO component 있는 경우는 그냥 병리 의사에게 인플레이션해서 봐달라고 하시는 것이 맞을 것 같구요.

사이즈 기준은 아직 뭐 검증을 안 해 봐서 뭐라고 말씀을 못 드리겠습니다.

질의 6. Moderator (조재일)

인플레이션, 이거 발표하신지 좀 되셨죠? 우리나라 병리학회, 병리의사 중에서 이 방법 쓰는 사람이 혹시 몇 병원이나 되는지 알고 계세요?

연자 (정진행)

아산, 삼성, 암센터에서는 쓰고 있다고 하구요. 연대에서는 김세훈 선생님이 오늘 당장 내일부터 해야겠다고 오늘 저랑 웍샵에서 그러셨구요. 글쎄, 병리 학회에서도 한번 발표를 했는데  미국병리학회 pulmonory pathologist society에서 discussion article로 올라와서 하면서 그 논조가 왜 이렇게까지 해야 하느냐? 하는 질문도 있었습니다.

상당히 재미있는 내용이지만, 미국에서는 mayo clinic에서 아직 우리는 이런 게 많지 않다.이런 요구도 별로 없다. 그렇기 때문에 굳이 이런 방법을 왜 고민해야 하는지 모르겠다.

그렇지만 흥미롭다. 머 이런 정도의 반응이었습니다.

Moderator (조재일)

우린 안 해주는 것 같은데.

연자 (정진행)

아니 하고 계신 걸로 알고 있습니다.

Moderator (조재일)

매일 봐주시진 않으시니까, 있는 날만 해주시니까.

연자 (정진행)

기사들을 트레이닝 시켜서 제가 없더라도 알아서 하게끔 해놓으면 통상적 방법으로 셋팅될 수 있습니다.

Moderator (조재일)

또다시 코멘트나 질문사항 있으시면.

다시한번 박수로 마치겠습니다.